下午两点，急诊内科门诊。

林逸跟着带教张主任上门诊。张主任五十四岁，急诊科副主任医师，业务能力过硬，脾气也硬，对规培生要求出了名的严。

"病史问仔细了，别上来就开检查。"张主任坐下的时候丢给林逸一句，"上次那个腹痛病人，你连月经史都没问，最后是宫外孕，差点出事。"

林逸点头。那是两周前的事，他被张主任当着全科的面批了一顿，病历都改了四遍。

"下一个。"张主任头也不抬。

护士递进挂号单。一个三十来岁的男人走进来，穿着格子衬衫，右手捂着右边脑袋，眉头拧成一团，走路小心翼翼的，好像怕颠到什么。

"哪里不舒服？"张主任问。

"头痛。"男人坐下的时候，身体微微前倾，两只手撑着诊查床的边沿，坐稳了才松口气，"三天了，右边，一阵一阵的，像针扎一样。"

"怎么个疼法？胀痛？跳痛？"

"针扎的，一下一下的。"

"吃过什么药？"

"布洛芬，吃了没用。"男人说着又按了按太阳穴，"昨天晚上疼得睡不着，今天早上起来更厉害了。"

张主任翻了一下他的挂号记录："昨天来过？"

"对，昨天挂的急诊，医生说是偏头痛，开了药，但吃了不管用。今天实在受不了了，又来了。"

张主任嗯了一声，拿出瞳孔笔看了他的瞳孔，又让他伸舌头、呲牙、抬眉毛——神经系统查体基本正常。

"偏头痛，休息不好引起的。给你开点曲普坦类的药，回去早点睡，少看手机。"

说着就要开处方。

林逸站在一旁，一直在观察这个男人。

不是因为系统提醒了他什么——而是他注意到一个细节：男人从进门到坐下，始终没有靠在椅背上，而是身体前倾，双手撑着床沿。

坐立难安。

但又不是那种疼得打滚的坐立难安，而是——好像只有这个姿势才舒服一点。

就在这时候，林逸的脑海里闪过一道提示。

【高级临床诊断生效。】

不是具体的文字，而是一种直觉——就像拼图的最后一块突然被放了进去。头痛、体位性加重、咳嗽诱发、止痛药无效……这些碎片自动组合成了一个清晰的诊断方向。

林逸心里动了一下。

"主任，能不能问一下他平躺的时候会不会好一点？"林逸开口。

张主任手里的笔顿了一下，抬头看了林逸一眼。

这个眼神林逸熟悉。那是"你一个规培生插什么嘴"的眼神。但张主任没直接让他闭嘴，而是把笔放下了。

"你问。"

林逸转向病人："你躺着的时候，头痛会轻一些吗？"

病人眼睛一亮："对对对，躺着就好很多。昨天晚上我睡不着，把枕头垫高了反而更疼，把枕头拿掉平躺着，慢慢就好一点了。"

"咳嗽或者打喷嚏的时候呢？会不会突然猛地疼一下？"

"会！"病人声音都提高了，"刚才等号的时候打了个喷嚏，疼得我差点从椅子上跳起来。"

林逸又问："你有没有做过重体力活？或者受过伤？比如搬重东西、摔过？"

病人想了想："没有吧……哦对了，上周末搬了一箱矿泉水上五楼，当时觉得腰闪了一下，但第二天就好了，没当回事。"

搬重物。腰部扭伤史。咳嗽诱发。体位性头痛。

林逸脑子里把这几条串在一起，方向已经明确了。

他看向张主任。

张主任没说话，眉头微微皱着，手指在桌面上叩了两下。

"你觉得是什么？"他问。

"低颅压头痛。"林逸说，"可能和那次搬重物有关——硬脊膜撕裂，脑脊液漏出，颅内压力降低。直立时脑组织下沉，牵拉痛觉敏感结构。咳嗽、打喷嚏时胸腹腔压力增高，通过椎管传到颅内，加重对痛觉结构的牵拉。"

他停了一下，补充道："建议做一个头颅CT，看有没有硬膜下积液或者脑室变窄。"

张主任盯着他看了三秒钟。

然后他合上病历本，对护士说："开一个头颅CT平扫，加一个MR脊髓水成像。"

林逸愣了一下——他没想到张主任直接同意了他的建议，还加了一个MRI。

张主任转向病人，语气比刚才温和了一些："先去做CT，回来找我。"

病人拿着单子出去了。

诊室里安静了几秒。

"你什么时候学会鉴别低颅压头痛的？"张主任端起茶杯喝了一口，语气不咸不淡。

"之前在书上看过。"林逸说，"《急诊外科学》里有一章讲颅内压异常的鉴别诊断。"

张主任没再说什么。但林逸注意到，他翻看病历的速度慢了一些。

四十分钟后，CT结果传回来了。

张主任打开影像，从头到尾扫了一遍。

没有出血。没有占位。

他的鼠标停了一下，然后切换到脑窗。

硬膜下间隙增宽。脑室系统偏小。

低颅压的典型影像学表现。

张主任摘下眼镜，揉了揉鼻梁。

"诊断正确。"他说，语气比刚才平和了不少，"MRI脊髓水成像明天做，先按低颅压收住院，保守治疗——绝对卧床休息、静脉补液、口服咖啡因治疗。"

他一边开住院单一边说，然后抬头看了林逸一眼。

"你刚才说，他可能是搬重物引起的？"

"搬重物导致硬脊膜撕裂，脑脊液漏出。这是自发性低颅压的常见诱因之一。"林逸说，"如果没有外伤史、没有椎管内操作史，搬重物、剧烈运动、甚至咳嗽本身都可能诱发。"

张主任点了点头，没再追问。

病人进来，听说要住院，有点慌："严不严重啊医生？"

"不算严重，大多数可以保守治好。"张主任说，"住院主要是让你绝对卧床休息，别乱动。漏点小的，躺几天自己就长上了。"

"那就好，那就好。"病人松了一口气。

他走的时候，专门转向林逸，双手合十拜了拜："谢谢您啊医生，刚才问得特别细，谢谢谢谢。"

林逸点头："好好休息。"

诊室的门关上了。

系统提示音在林逸脑海里响起。

【疑难病例诊断：自发性低颅压头痛。经验值+150。】

【支线任务进度：1/3。】

张主任端起茶杯，喝了一口，放下。

"下一个。"

林逸坐回旁边的椅子上。

张主任没再提刚才的事，但林逸感觉到，他看自己的目光和昨天不太一样了。

门诊的号还在一个一个地叫。

候诊区的人越来越多。

林逸看了一眼系统面板右上角的时间。

距离支线任务截止，还有二十二个小时。

还有两例。

他没有着急。急诊内科门诊，最不缺的就是疑难杂症。

关键是——你得看出来。

张主任翻开下一本病历，瞥了一眼林逸。

"别走神。这个你来看看。"

林逸接过病历，翻开第一页。